Psoriasi, come curarla, il punto in un convegno

E’ tornata la bella stagione, si allungano le giornate e si ‘accorciano’ i vestiti. Braccia e gambe scoperte per andare incontro all’estate.
Una buona notizia per tutti ma non per i malati di psoriasi, la malattia della pelle più diagnosticata dai dermatologi. Una malattia che segna il corpo ma ancora di più l’anima. Perché i segni della psoriasi sono immediatamente visibili e, il più delle volte, suscitano disagio. E per chi li porta significa l’anticamera della depressione. 
Si stima che più di 2milioni e mezzo di italiani siano colpiti da questa malattia soprattutto giovani adulti nel pieno della loro attività lavorativa e affettiva.
Eppure la psoriasi si può tenere sotto controllo. Le terapie ci sono e danno ottimi risultati. Come quella maggiormente utilizzata, la ciclosporina, terapia sistemica di prima scelta: la facilità di impiego, l’indubbia efficacia e rapidità di azione, la possibilità di personalizzare il trattamento e l’ampia e consolidata esperienza clinica rappresentano i punti di forza di questo trattamento.
Sono stati questi i temi al centro di un Convegno che si è tenuto recentemente a Roma all’Università “La Sapienza” II Facoltà – Azienda Ospedaliera Sant’Andrea su ‘La terapia delle malattie autoimmuni gravi’ organizzato dall’Associazione Malattie Autoimmuni.
<> dice il professore Antonio Garcovich, Associato di Dermatologia presso la Clinica Dermatologica dell’Università Cattolica di Roma.

La psoriasi è una malattia cutanea infiammatoria cronica a genesi multifattoriale con interazione di fattori genetici ed ambientali. La predisposizione genetica è implicata nei casi con familiarità (30% dei casi) e riconosce il contributo di numerosi geni. I fattori di rischio ambientali in grado di scatenare psoriasi o aggravarla sono numerosi tra i quali ricordiamo gli eventi stressanti di tipo psicologico e fisico, le faringiti causate da Streptococcus pyogenes di gruppo A, traumi fisici ripetuti, il fumo di sigaretta, alcuni farmaci (litio e interferone), l’incremento dell’indice di massa corporea  (obesità).
La psoriasi colpisce tutte le età senza preferenza di sesso. Si riconosce una forma giovanile, con predisposizione genetica familiare che insorge nelle prime decadi di vita e presenta un andamento più aggressivo, ed una forma che insorge in età adulta o avanzata, senza familiarità, con evoluzione  di solito più favorevole.

 

La relazione medico-paziente è fondamentale nella cura di questa malattia cutanea, essa si basa sull’ascolto, sull’empatia da parte del medico che deve instaurare un rapporto fiduciario con il paziente. Ai fini della cura risulta più efficace una  relazione medico-paziente  orientata  sulla malattia e alle sue problematiche, per cui il medico deve riconoscere le aspettative del paziente e i suoi timori . Una relazione  medico-paziente centrata  invece solo sulla figura del medico o viceversa solo sul paziente può andare incontro a fallimenti. 

Le terapie utilizzate più frequentemente per la psoriasi localizzata sono quello locali con preparati (creme, unguenti, soluzioni) a base di cortisonici e derivati della Vitamina D3 e retinoidi. Nelle forme più estese si ricorre alla fototerapia UVB (radiazioni ultraviolette  B a banda stretta) PUVA (radiazioni ultraviolette B e psoraleni) e quindi alla terapia con farmaci sistemici.  Il trattamento della psoriasi deve essere inoltre personalizzato in base al quadro cutaneo particolare, alla storia clinica e anche alle esigenze del paziente.

 I farmaci sistemici sono indicati nei pazienti affetti da psoriasi di grado moderato-severo, e quando la terapia locale è risultata insufficiente. I farmaci sistemici attualmente disponibili sono la ciclosporina, l’acitretina (un retinoide, derivato della vitamina A), il metotrexato, e l’acido fumarico non presente in Italia. La ciclosporina ha permesso per la prima volta un trattamento efficace di molte malattie dermatologiche di tipo infiammatorio, evidenziandone alla base l’importante ruolo svolto dal sistema immunitario cutaneo.

Nella terapia sistemica della psoriasi la ciclosporina rappresenta il farmaco di prima scelta e più utilizzato dai dermatologi italiani sia a livello ospedaliero che ambulatoriale. La ciclosporina ha una lunga storia di utilizzo (più di 20 anni) e quindi è un farmaco di cui si conoscono molto bene gli effetti positivi e i possibili effetti collaterali, che sono facilmente controllabili. Recentemente sono stati testati con successo nuovi schemi di trattamento  pulsato  con somministrazione  del farmaco quattro o due giorni a settimana, in grado di mantenere la remissione clinica con minore esposizione al farmaco. La facilità di somministrazione, la sicurezza legata alla lunga storia di utilizzo in dermatologia, l’indubbia efficacia e rapidità di azione come anche la possibilità di personalizzare il trattamento rappresentano i punti di forza della terapia con ciclosporina A. Importante in tutti i casi di psoriasi è la corretta indicazione alla terapia e i controlli periodici ormai ben riconosciuti dalle linee guida internazionali.

 

I farmaci biotecnologici o “biologici” attualmente disponibili sono anticorpi monoclonali o proteine di fusione, che agiscono in modo  selettivo nel processo immunitario-infiammatorio alla base della psoriasi. Sono attualmente approvati per il trattamento della psoriasi moderata-severa resistente alle terapie convenzionali e dispensati come farmaci ad uso ospedaliero in centri autorizzati. Essendo farmaci di recente introduzione è stato istituito un sistema nazionale di monitoraggio, in quanto per alcuni non sono ancora noti gli effetti a lungo termine nel trattamento della psoriasi.

Sebbene ben tollerati nella maggioranza dei casi rimane importante la sorveglianza e il monitoraggio da parte del medico specialista in particolare per il rischio, seppur contenuto,  di infezioni granulomatose come la Tubercolosi, per cui è richiesto di norma lo screening preventivo. La rete ospedaliera PSOCARE a livello nazionale è preposta al controllo e alla sorveglianza delle prescrizioni di farmaci biologici. L’appropriatezza della prescrizione è importante in considerazione dell’alto costo economico delle nuove terapie. L’EMEA ha di recente disposto il ritiro dal commercio di un farmaco biologico (Efalizumab) dopo la segnalazione di pochi casi di patologie neurodegenerative nei pazienti trattati a lungo termine. Sono  inoltre in fase di approvazione ulteriori nuovi di farmaci di tipo biologico per  il trattamento della psoriasi in placche diffuse.L’indicazione  peri farmaci biologici è per quei pazienti con psoriasi moderata-grave, che non rispondono ai trattamenti convenzionali, o che abbiano associate patologie che controindicano altri farmaci sistemici.